image image
1. Нероев В.В. Отчет за 10 лет.
  • разработано 22 клин. Рекомендаций по офтальмологии, еще 7 находятся в стадии обсуждения.
  • НИИ им. Гельмгольца подготовила предложения в МКБ-10.
  • Количество врачей офтальмологов в РФ за 10 лет стало меньше на 4,6%.
  • Норматив одного окулиста – 0,9 на 10 000 населения (в Свердловской области 0,7!).
  • Коэффициент совместительства в офтальмологии 1,2 (по медицине в среднем 1,4).
  • На профилактических приемах у 9,3% населения выявляется патология.
  • Наблюдается тенденция роста операций по глаукоме.
  • 2017-новое в кератопластике (НИИ им. Гельгольца)- ½ DMEK, ¼ DMEK, впервые в мире из 1 донорской роговицы выполнено 5 пересадок.
  • Увеличение количества витрэктомий в РФ на 27%
  • Имеет место рост общей заболеваемости по глаукоме на 22% за 10 лет.
  • За 6 лет количество инвалидов по зрению сократилось на 12%.
  • Применение наночастиц в производстве офтальмологических лекарственных препаратов – требуемая доза меньше, эффективность больше.
На заседании профильной комиссии принято решение обратится в Минздрав с предложением создать обязательную отчетность частных клиник и клиник федерального подчинения по установленной форме для анализа общей ситуации по стране. По предварительным расчетам от 30 до 50% пациентов с офтальмопатологией лечатся в частных центрах. Такая ситуация создает сложности анализа офтальмологической заболеваемости и проблем офтальмологической службы по стране.
Владимир Владимирович подтвердил полномочия главных офтальмологов округов назначать и снимать главных офтальмологов областей при их неудовлетворительной работе.

2. Глаукома нормального давления Астахов Ю.С.
Терминология до настоящего момента не установлена окончательно (глаукома никого давления, глаукома псевдонорального давления)
Для постановки диагноза ГНД необходимо: 1. Ро менее 21 при многократных измерениях (в некоторых работах допускается до 24) в разное время суток 2.Увеличение экскавации ДЗН 3. Глаукомная оптическая оптиконейропатия. 4. Открытый УПК 5. Отсутствие других причин для оптической нейропатии.
Причина ГНД- ночные падения АД
Давления спинно-мозговой жидкости не единственный фактор! Имеет значение также устойчивость решетчатой пластинки склеры к прогибу.
При мигренях ГНД обнаруживается в 10 раз чаще.
Кровоизлияния на ДЗН возникают в 30% при ГНД (в 14% при ПОУГ и 1% в норме)
Могут иметь место приобретенные ямки ДЗН при ГНД (на месте кровоизлияний)
Диференицальный диагноз:

  1. ПОУГ с выраженными суточными колебаниями
  2. ЗУГ
  3. Глаукомо-циклитические кризы
  4. Вторичная глаукома (стероиды)
  5. Прием системных бэта-блокаоров – падение АД
  6. Тонкая роговица
  7. ЧАЗН – в 6% типичная глаукоматозная экскавация.
При подозрение на ГНД важно проведение суточного контроля АД
Показания к МРТ при ГНД:
  1. Выраженная ассиметрия или одностороннее изменение ДЗН
  2. Побледнение НРП
  3. Необъяснимое состоянием глаза снижение ОЗ
  4. Изменение ПЗ не соответствующие состоянию ДЗН
  5. Изменение поля зрения по вертикали
  6. Изменение цветоощущения без изменения поля зрения 
  7. Наличие неврологической симптоматики
  8. Подозрение на глаукому в молодом возрасте.
Нельзя откладывать лечение до получения достоверных данных о прогресиировании ГНД в случаях:

  1. При наличии семейного анамнеза первичной глаукомы
  2. При невозможности контролировать состояния глаз
  3. При уже существующих выраженных изменениях поля зрения
  4. При кровоизлияниях в области ДЗН
  5. У пациентов молодого возраста.
- Обязательно проводить фотофиксацию ДЗН!
- Роль ВГД при ГНД несомненна. Поэтому снижение ВГД- самый важный аспект лечения ГНД (не назначать бэта-блокаторы – они могут снижать АД и приводить к еще большему прогрессированию ГНД) + повышение АД + улучшение ауторегуляции сосудов.

3.Отдаленные проблемы радиальной кератотомии. Аветисов С.Э.

В РФ к 2000 году выполнено более 600 000 операций РК, в США более 1 млн.
  1. Повышенная чувствительноть роговицы к разрывам при контузиях
  2. Ошибки при расчетах ИОЛ (недооценка силы ИОЛ до 6 диоптрий). Получение гиперметропии до 6 диоптрий в послеоперационном периоде. Стандартная кератометрия измеряет кривизну роговицы в парацентральной зоне (диаметр 3мм). После РК центр роговицы становится значительно более плоским, относительно парацентральной области. Для расчета ИОЛ целесообразно использовать приборы, работающие по типу камеры «Шейфплюга» (кератотопографы нового поколения). Интересен факт, то кератотопографы старого поколения (диск Плачидо) могут давать погрешности на роговицах после РК до 2 диоптрий.
  3. Влияние на тонометрию. Недостоверность апланационных методов тонометрия (роговица имеет уплощенный центр, вследствие чего увеличивается площадь контакта площадки с роговицей - искусственное занижение ВГД). Идеальным для измерения ВГД на таких глазах является точечная контактная тонометрия на средней периферии роговицы. При невозможности измерять ВГД указанным способом необходимо делать акцент на состояние сетчатки и ДЗН.
  4. Прогрессирующая гиперметропия в 50-55 лет. Основная причина – снижение жесткости роговицы с возрастом. Возможный дополнительный фактор – увеличение ВГД с возрастом.
  5. Далее тезисно по всем докладам:

  • Демаркационная линия на ОКТ роговицы после кросслинкинга – показатель эффективности метода. Наиболее эффективным методом является кросслинкинг после удаления эпителия. Демаркационная линия исчезает через 4-6 месяцев. Демаркационная линия находится глубже всего в центре. Измерение макулярного пигмента после кросслинкинга показало повреждающее действие излучения на сетчатку. Плотность макулярного пигмента сетчатки восстанавливается к концу 1 месяца.
  • Правила ухода за глазными протезами: 1. Не рекомендуется извлекать протез ежедневно 2. Вынимать протез для обработки необходимо не чаще 1 раза в неделю 3. При чистой полости допустимо извлекать протез раз в 2-3-4 недели 4. Не извлекать протез на ночь 5. Не следует ходить без протеза в период лечения 6. Смена протеза – раз в 2 года у взрослых, раз в год у детей, до 6 лет раз в 6 мес.
  • Интересно, что с помощью 3D печати осуществляется только нанесение рисунка на протез, но не создание самого протеза
    Принципы лечения рецидивирующей эрозии роговицы: в консервативной терапии + +стероиды!+ аутологичная сывортока. Хирургическое лечение: механическая деэпителизация, поверхностная кератэктомия алмазным бором (шлифовка боуменовой мембраны, но неполное ее удаление- именно этому была посвящена работа – хорошие результаты!), ФТК, передняя стромальная пункция, эпикератопластика.
    Кросслинкинг бактериальных язв роговицы (после безуспешного консервативного лечения) – дает очень хорошие результаты!!!
    Введен новый проф. стандарт «врач-офтальмолог» от 5.06.17 (№470н?)– поэтому проф. Стандарту работодатель должен принимать на работу врача-офтальмолога.
    Разрабатывается трехгодичная ординатура. Работать по специальности можно будет начать после первого года (экзамен).
    Шадричев Ф.Е. – Если при ДМО отек сетчатки менее 350 мкм, то эффективность ЛКС и антиVEGF примерно одинаковая, если отек более 350 мкм. – предпочтение стоит отдать антиVEGF ( в случае с Эйлеа - 6 инъекций с интервалом в 1 месяц), если после двух последних инъекций нет улучшения –нужно выполнять ЛКС. При снижении гликированного гемоглобина может наступать транзиторная макулопатия, которая разрешается сама в течение нескольких месяцев (в ряде случаев требуется одна инъекция антиVEGF) – важно удерживаться от ЛКС! Эффективности лечения Афлиберцептом не зависит от АД и уровня гликированного гемоглобина – поэтому лечить нужно параллельно глаза и соматику, не дожидаясь компенсации.
  • Периорбитопатия, связанная с закапыванием простогландинов (Астахов Ю.С.): умеренный птоз, углубление бороздки над верхним веком, относительный энофтальм (разница около 2 мм), обнажение полоски склеры снизу, периорбитальная атрофия жировой клетчатки, уменьшение дерматохалязиса. Данные изменения могут наблюдаться при применении всех препаратов простагландинового ряда. Более выражены данные изменения у молодых людей и лиц с глубоко-посаженными глазами. В среднем для развития периорбитопатии требуется закапывание биматопроста в течение 2,4±0,8 года, травопроста 4,8±2.3 года, латанопроста 5,9±3.6 года. Симптомы регрессируют в течение нескольких месяцев после отмены (от 1 до 15 месяцев).
  • Пигментация кожи век имеет место быть у 4-6% пациентов капающих простагландины. От простагландинов постепенно темнеет радужка (в большинстве случаев изменения слабо выражены).
    Протагландины эффективны при лечении ЗУГ! По эффекту не уступают тимололу! Работают даже при полном закрытии УПК! (Астахов Ю.С.)
    Гипотензивный эффект простагландинов меньше чем у взрослых.
    50% пациентов прерывают лечение Анти-VEGF в течение года
  • Среднее количество анти-VEGF инъекций в течение 1 года терапии влажной формы ВМД по данным крупных исследований – 5. В следующие годы их количество уменьшается.
  • Режим «treat and extend» - инъекций больше, визитов меньше
  • Данные крупных исследований: при недостаточном лечении анти-VEGF – атрофия макулы у 98% в течение 7 лет, при избыточном лечении – прогрессирующая географическая атрофия.
  • Для того, чтобы охватить больных с «поздним ответом на анти-VEGF терапию, рекомендуется не прекращать лечение до 5 последовательных инъекций с оптимальными интервалами для конкретного ингибитора VEGF, если за это время не отмечается очевидного ухудшения мофрологических характеристик очага.
  • Следует различать понятия тахифилаксия и толерантность. Тахифилаксия – увеличение дозы не сопровождается ответом на лечение, перерыв в прием препарат позволяет восстановить его эффективность. Толерантность – медленная утрата эффективности со временем, но эффективность может быть улучшена за счет увеличения дозы (эффективность не восстанавливается при временном прекращении лечения) 
  • При дебюте окклюзии ЦВС в молодом возрасте необходимо искать в качестве причины неврит или ретиноваскулит, а затем нарушения общей гемодинамики и гемостаза
  • Болезнь Бехчета – системный васкулит неивестной этиологии. В России чаще встречается у выходцев с Кавказа. Важные доп. диагностические признаки – афтозный стоматит и язвы на гениталиях. Дебют в 20-25 лет. Увеиты при данном заболевании имеют двухсторонний характера, генерализованный в 80% случаев, имеющий хроническое течение, с обострениями, длящимися 2-4 недели
    Доклад ревматолога: что необходимо спросить у пациента с увеитом: (при подозрении на болезнь Бехтерева) 1. Есть ли боли в пояснице, усиливающиеся в покое, боли в пятках, ахилловых сухожилиях 2. Есть ли ограничения движений в позвоночнике 3. Припухали ли какие-нибудь суставы, особенно на ногах 4. Не было ли деформации стоп или кистей по типу «сосисок» 5. Есть ли кожный псориаз 6. Есть ли заболевания кишечника - ЕСЛИ ответ положительный хотя бы на один вопрос - кровь HLA-B-27 и консультация невролога
    Ангиография с индцианином зеленым позволяет дифференцировать хориокаппилярит от стромального хориодитита. Данный метод наиболее чувствителен в диагностике мультифокального хориоидита (первичное воспаление хориокаппиляров)
  • Тубуляции в наружных слоях сетчатки – отмерающие фоторецеторы? Не путать с кистами! Не экссудативное явление!
    Толщина роговичного эпителия не зависит от толщины роговицы и ее кривизны и от возраста и пола пациента(исследование

Схема терапии герпетического кератита (Д.Ю. Майчук):
Распространенные ошибки – после выписки пациента, перенесшего герпетический кератит не назначаются профилактические противовирусные препараты, после окончания эпителизации не назначается противовоспалительная терапия, в ремиссии не назначаются слезозаменители.
1 Этап (в течение 1 года повторяется каждые 3 месяца)
Офтальмоферон -6 раз в день – 7 дней
Зовиракс 5 раз в день 10 дней (или Зирган 5 раз в день 14 дней, затем 3 раза в день 7 дней).
Таблетки Валтрекс – 4-6 таблеток в день (2000-3000 мг) – 10-20 дней
_+ Только в остром периоде: НПВС, Репарант, Антибиотих ФХ 3 поколения, Мидриатик, Антигистаминные- внутрь
2 Этап терапии
– Слезозаместительная -3-4 раза в день в течение 1 года
Иммуномодулирующая – разведение дексаметазона (сначала разведение в 5 раз(0,02%) по убывающий схеме, затем разведение в 10 раз (0,01%) по убывающей схеме)
В тяжелых случаях при частых рецидивах – Рестасис 6 мес., но только после противовирусной терапии (риск обострения).
Лиссамин зеленый можно использовать для окрашивания тарзальной конъюнктивы края век (при прокрашивании – нарушение выработки липидов?) и для лучшей визуализации сосочков тарзальной конъюнктивы


УЗИ
Для УЗИ-В-сканирования заднего сегмента можно использовать 20 и 10 Герцовые датчики. При использовании 20 герцового датчика увеличивается разрешение, но снижается проникающая способность. Существуют УЗИ системы 20Гц с длинным фокусом (более детальная картинка).

  • Тенденция отказа от А-контактной биометрии при исследовании ПЗО (особенно при расчетах ИОЛ). Предпочтение стоит отдавать иммерсионным исследованиям с В-УЗИ контролем зрительной оси (профилактика ошибок, связанных с попаданием в стафилому идр.). Бесконтактная биометрия – идеальный метод определения ПЗО (по данным автора доклада (француз) во Франции оптическая биометрия применима в 86% случаев, в 14% - она не работает за счет сниженной прозрачности сред)
  • Целесообразно делать пациенту УЗИ при подозрении на гемофтальм лежа и сидя.
  • Гемофтальм может быть ретровитреальный и интравитреальный. При кровоизлиянии в 1 квадрант С.Т – частичный гемофтальм, 2- распостраненный, 3- субтотальный, 4- тотальный
  • Диагностика отслойки сетчатки с помощью А-скана – дополнительный 100% пик.

Эхографические признаки меланомы хориоидеи: узловой или грибовидной формы гипоэхогенный очаг. При достаточной проминенции часто сопровождается отслойкой сетчатки.
Эхографические признаки гемангиомы хориодеи - ровная поверхность и отсутствие грибовидной формы, высокая эхогенность, локальный невысокий характер отслойки сетчатки

Оборудование
  • Freiburg Visual Acuty Test – ETDRS?
  • Smartoscope – ручная фундус-камера (стоимость около 550 т.р.). Поле обхвата -40%, тип- немидриатическая. Производитель – Вартамана.
  • Lensstar – оптический биометр. В базовой комплектации помимо точного измерения ПЗО, размеров хрусталика и глубины ПК измеряет точную кератометрию (точность до 0.01D), размер роговицы, угол каппа, диаметр зрачка, его смещение. Реализация такого подхода важна при расчетах сложных ИОЛ, при расчете ИОЛ на измененных роговицах. Погрешность при определении ПЗО составляет до 0,02мм.
  • Ориентировочный предел остроты зрения, при которой прибор сможет выдать данные -0.3 (при 0.2 луч уже не пройдет). Стоимость прибора в базовой комплектации 1млн 600т.р. Имеются варинта рассрочки при заключении соглашений на имлпнтацию ИОЛ Abott Tecnis.
  • Отечественные ЩЛ ZENIT (цена от 100т.р., со столом от 120 т.р.)
  • Высокодиоптрийные линзы для бинокулярной офтальмоскопии (ПОИСК-ТР). (90 диоптрий цена-5500р).
  • Русский факоэмульсификатор Optimed (Уфа)
Капли
  • Ганфорт без консерванта (в Москве уже есть)
  • Визомитин без консерванта (ведется апробация, скоро появится на рынке)
  • Солофарм - широкая линейка препаратов

Отчет подготовил Александр Евгеньевич Богачев